健康申报表

一、一般情况

1.受种者姓名：______________;   性别: □男   □女

2.出生日期:________年____月____日

3.联系电话：_____________

4.现住址:_________________________________

二、流行病学史

1.28天内是否去过中高风险地区?

□是    □否

2.28天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者？

□是    □否

3.14天内是否接触过密切接触者？

□是    □否

4.14天内是否接触过发热、咳嗽等症状人员?

□是    □否

三、受种者健康症状

受种对象前14天健康监测情况，是否出现过如下症状:

1.发热: □是    □否

2.咳嗽: □是    □否

3.其他身体不适，□是(具体为______________）        □否

四、受种者家人/同住人员前14天健康状况

家人/同住人员是否有出现发热、干咳等症状:      □是     □否

如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况

___________________________________________________

申报人签名:_______________

监护人签字:_______________

日期:          年    月    日